第33号様式(第28条第2項)
特定承継承認申請書
　　(申請先)
　　横浜市長

　　次の開発事業の計画又は土石の堆積事業の計画に係る同意に基づく地位の特定承継について、横浜市開発事業等の調整等に関する条例第22条第2項の規定による承認を受けたいので申請します。
　1　開発事業又は土石の堆積事業の概要等
申請年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
承継人
(申請者)	住所	　	
	氏名	　	
	電話	　	
連絡先
(担当者・代理者)	氏名	　	
	電話	　	
	E-mail	　	
開発事業受付番号又は土石の堆積事業受付番号	第　　　　　宅開計・農開計・森開計・共開計・土計　　　　　号	
同意の年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
開発事業区域又は土石の堆積事業区域の所在地(地番)	　	
被承継人	住所	　	
	氏名	　	
	承継人との続柄	　	
開発事業又は土石の堆積事業に関する工事を施行する権限を取得した年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
承継の理由	　	
備考	　	
　	受付欄	
	　	

　2　添付書類
　　(1)　開発事業又は土石の堆積事業に関する工事を施行する権限の取得を証する書類
　　(2)　同意に基づく地位を承継人が承継することについて被承継人の同意を得たことを証する書類

　(注意)
　　1　「承継人」及び「被承継人」の「住所」及び「氏名」の欄は、法人にあっては、本店又は主たる事務所の所在地、商号又は名称並びに代表者の役職名及び氏名を記入してください。
　　2　「連絡先(担当者・代理者)」の「氏名」の欄は、法人にあっては、商号又は名称及び氏名を記入してください。
　　3　「同意の年月日」は、開発事業の計画又は土石の堆積事業の計画の変更の同意を得ている場合は、当該変更の同意について記入してください。
　　4　「受付欄」は、記入しないでください。
(A4)