第24号様式(第26条第1項)
(第1面)
土石の堆積事業計画の変更の同意申請書
　 (申請先)
　　横浜市長
　　横浜市開発事業等の調整等に関する条例第20条第4項の規定により、次の土石の堆積事業の計画の変更に係る同意を申請します。
　1　土石の堆積事業(変更後)の概要
申請年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
同意年月日(変更前)	　　　　年　　　　月　　　　日	
土石の堆積事業受付番号	第　　　　　土計　　　　　号	
土石の堆積事業区域の所在地(地番)	　	
土石の堆積事業者
(申請者)	住所	　	
	氏名	　	
	電話	　	
連絡先
(担当者・代理者)	氏名	　	
	電話	　	
	E–mail	　	
　	受付欄	
	　	
　2　添付図書の一覧
　(1)　土石の堆積事業計画同意申請書の添付図書のうち土石の堆積事業の計画の変更に伴いその内容が変更されるもの
　(2)　土石の堆積事業の計画の変更の内容を示した図書
　(3)　その他市長が必要と認める図書
(注意)
　　1　「土石の堆積事業者」、「工事施行者1」、「工事施行者2」及び「工事施行者3」の「住所」及び「氏名」の欄は、法人にあっては、本店又は主たる事務所の所在地、商号又は名称並びに代表者の役職名及び氏名を記入してください。
　　2　「連絡先(担当者・代理者)」の「氏名」の欄は、法人にあっては、商号又は名称及び氏名を記入してください。
　　3　「受付欄」は記入しないでください。
　　4　添付する図書は、市長が定める方法により作成してください。
(A4)

(第2面)
　2　土石の堆積事業の計画(変更後)の概要
①	目的	□一時的な仮置き
□土石の買取り又は販売
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
②	　土石の堆積事業区域	所在地(地番)	「第1面　1　土石の堆積事業区域の所在地(地番)」と同じ。	
		面積	　	　　　　　m2	
			内訳	市街化区域	　　　　　m2	
				市街化調整区域	　　　　　m2	
③	　土石の堆積規模	堆積を行う土地の面積	　　　　　m2	
		最大堆積高さ	　　　　　m	
		最大堆積土量	　　　　　m3	
		堆積を行う範囲の面と堆積を行う土地の面がなす角度	　　　　　度	
④	堆積する土石の種類等	堆積する土石の種類	□土砂又は岩石　□有機物　□廃棄物
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		その他法令等の手続	□あり　□なし
法令等名称(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
⑤	土石の堆積の方法	空地の幅	　　　　　m	
		構台・鋼矢板等の堆積に係る構造物の概要	　	
		柵及び標識の設置等の侵入防止対策	　	
		排水施設、沈砂池の設置等の土砂及び濁水の流出防止対策	　	
		その他の災害発生防止対策	　	
⑥	土石の搬入出	1日の搬入量の最大量	　　　　　m3	
		1日の搬出量の最大量	　　　　　m3	
		土石の堆積事業区域に搬入出を行う頻度	　	
		土石の堆積事業区域に搬入出を行う日・時間	　	
		土石の堆積事業への搬入元	□　複数箇所	
			□
　	単独箇所	
				所在地・地番	　	
		土石の堆積事業区域からの搬出先	□　複数箇所	
			□
　	単独箇所	
				所在地・地番	　	
⑦	附属する建築物(門及び塀等を含む。)及び工作物の概要	　	
⑧	工期
(予定)	土石の堆積前工事期間	　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日	
		土石の堆積期間	　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日	
		土石の除却予定日	　	
		工期延長の予定	□予定なし　□予定あり	
⑨	その他	　	
　(注意)
　　　⑧の「工期(予定)」の欄に記入する工期(予定)は、宅地造成及び特定盛土等規制法第12条第1項の許可を得た日(得る予定日)又は同法第15条第1項の協議が成立した日(成立予定日)から5年以内に土石を除却する工期(予定)としてください。また、同法第16条第1項の規定により土石の堆積に関する工事の予定期間の延長について許可を受けることを予定している場合は、「工期(予定)」の「工期の延長予定」の欄は、「予定あり」としてください。