第6号様式(第13条第1項)
(第1面)
土石の堆積事業構想書
　(提出先)
　　横浜市長

　　横浜市開発事業等の調整等に関する条例(以下「条例」という。)第12条第2項の規定により、土石の堆積事業構想書を提出します。
　1　土石の堆積事業及び土石の堆積事業に係る手続等の概要
提出年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
標識設置(修正)年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
提出区分(周知区分)	□新規構想　□構想変更	
土石の堆積事業受付番号	第　　　　　土計　　　　　号	
土石の堆積事業区域の所在地(地番)	　	
土石の堆積事業者
(提出者)	住所	　	
	氏名	　	
	電話	　	
	種別	□ストックヤード運営事業者
□土石を堆積する土地(搬出先)を指定して土石の堆積に関する工事をする(搬出する)請負契約の発注者
□土石を堆積する土地(搬出先)を決めて請負契約によらず自ら土石の堆積に関する工事(搬出)を行う者
□土石の搬出又は処分を請け負い、土石を堆積する土地(搬入先)を決めて土石を堆積に関する工事(搬出)を行う者
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
連絡先
(担当者・代理者)	氏名	　	
	電話	　	
	E-mail	　	
工事施行者1	住所	　	
	氏名	　	
	電話	　	
	種別	□堆積前の工事　□堆積時の工事　□除却時の工事	
工事施行者2	住所	　	
	氏名	　	
	電話	　	
	種別	□堆積前の工事　□堆積時の工事　□除却時の工事	
工事施行者3	住所	　	
	氏名	　	
	電話	　	
	種別	□堆積前の工事　□堆積時の工事　□除却時の工事	
土石の堆積事業区域の規制等	区域区分	□市街化区域　□市街化調整区域	
	用途地域	　	
	地域まちづくり計画	□都市計画マスタープランの地区プラン　□地区計画　□建築協定
□地域まちづくりプラン　□地域まちづくりルール	
		計画名：	
	その他の地域地区	□風致地区　□土砂災害特別警戒区域　□急傾斜地崩壊危険区域	
	盛土規制法の土地用途	堆積前	□宅地　□農地　□採草放牧地　□森林　□公共施設用地	
		除却後	□宅地　□農地　□採草放牧地　□森林　□公共施設用地	
特定大規模開発事業等	□土石の堆積事業区域の面積5,000m2以上
□土石の堆積事業区域のうち市街化調整区域の面積3,000m2以上
□土石の堆積を行う土地の面積2,000m2以上
□土石の堆積の高さ5m以上
□非該当	
特定小規模開発事業等	□土石の堆積事業区域の面積500m2未満　□非該当	
備考	　	
　(注意)
　　1　「土石の堆積事業者」、「工事施行者1」、「工事施行者2」及び「工事施行者3」の「住所」及び「氏名」の欄は、法人にあっては、本店又は主たる事務所の所在地、商号又は名称並びに代表者の役職名及び氏名を記入してください。
　　2　「連絡先(担当者・代理者)」の「氏名」の欄は、法人にあっては、商号又は名称及び氏名を記入してください。
　　3　標識設置届出書の提出以後に土石の堆積事業者の氏名又は住所等を変更したときは、「備考」の欄にその旨を記入してください。
　　4　「受付欄」は記入しないでください。	受付欄	
	　	
(A4)

(第2面)
　2　土石の堆積事業の構想の概要
①	目的	□一時的な仮置き
□土石の買取り又は販売
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
②	土石の堆積事業区域	所在地(地番)	「第1面　1　土石の堆積事業区域の所在地(地番)」と同じ。	
		面積	　	　　　　　m2	
			内訳	市街化区域	　　　　　m2	
				市街化調整区域	　　　　　m2	
③	土石の
堆積規模	堆積を行う土地の面積	　　　　　m2	
		最大堆積高さ	　　　　　m	
		最大堆積土量	　　　　　m3	
		堆積を行う範囲の面と堆積を行う土地の面がなす角度	　　　　　度	
④	堆積する土石の
種類等	堆積する土石の種類	□土砂又は岩石　□有機物　□廃棄物
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		その他法令等の手続	□あり　□なし
法令等名称(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
⑤	土石の堆積の方法	空地の幅	　　　　　m	
		構台・鋼矢板等の堆積に係る構造物の概要	　	
		柵及び標識の設置等の侵入防止対策	　	
		排水施設、沈砂池の設置等の土砂及び濁水の流出防止対策	　	
		その他の災害発生防止対策	　	
⑥	土石の搬入出	1日の搬入量の最大量	　　　　　m3	
		1日の搬出量の最大量	　　　　　m3	
		土石の堆積事業区域に搬入出を行う頻度	　	
		土石の堆積事業区域に搬入出を行う日・時間	　	
		土石の堆積事業への搬入元	□　複数箇所	
			□	単独箇所	
				所在地・地番	　	
		土石の堆積事業区域からの搬出先	□　複数箇所	
			□	単独箇所	
				所在地・地番	　	
⑦	附属する建築物(門及び塀等を含む。)及び工作物の概要	　	
⑧	工期
(予定)	土石の堆積前工事期間	　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日	
		土石の堆積期間	　　　年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日	
		土石の除却予定年月日	　	
		工事の延長の予定	□予定なし　□予定あり	
⑨	その他	　	
　(注意)
　　⑧の「工期(予定)」の欄に記入する工期(予定)は、宅地造成及び特定盛土等規制法第12条第1項の許可を得た日(得る予定日)又は同法第15条第1項の協議が成立した日(成立予定日)から5年以内に土石を除却する工期(予定)としてください。また、同法第16条第1項の規定により土石の堆積に関する工事の予定期間の延長について許可を受けることを予定している場合は、「工期(予定)」の「工期の延長予定」の欄は、「予定あり」としてください。

(第3面)
　3　周辺への配慮事項等に係る土石の堆積事業者の見解
周辺への配慮事項等	土石の堆積事業者の見解	
①　土石の堆積事業に関する工事の施行中における粉じんの飛散防止対策及び工事車両の通行等	　	
②　地域まちづくり計画との整合に関する事項	　	
※特定大規模開発事業等の場合に記入	③　周辺環境との調和に関する事項	　	
	④　土石の堆積事業区域における防犯対策に関する事項	　	
⑤　その他	　	
　(注意)
　　1　②は、地域まちづくり計画の範囲に土石の堆積事業等区域が含まれている場合に記入してください。
　　2　③及び④は、特定大規模開発事業等の場合に記入してください。

(第4面)
　4　周知の概要
　　(1)　周知方法
周知方法	□説明会の開催(災害発生等に限り市長が認める方法を含む。)
□戸別訪問(その他市長が認める方法を含む。)
□標識設置及び土石の堆積事業構想書の縦覧による周知方法	
周知対象範囲	□50m
□15m
□範囲なし(標識設置及び土石の堆積事業構想書の縦覧による周知方法)	
地域まちづくり計画運営団体	□あり	運営団体名：	　	
	□　なし	
備考	　	

　　(2)　説明会の開催の概要(説明会の開催により周知を行う場合に記入します。)
開催通知書・周知資料の配布日等
(※配布期限あり)	周知対象範囲内外宛て配布日(手渡し又は投かん日)	　　　年　　月　　日	
	周知対象範囲外宛て配布日(郵便等の送付日)	　　　年　　月　　日	
	投かん及び郵便等以外の配布方法と配布日
(※配布前に市への報告要)	　	
開催日時
(※2回以上)	　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分～　　　時　　　分
　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分～　　　時　　　分
　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分～　　　時　　　分	
開催場所	名称	　	
	所在地	　	
WEB会議システム等の併用	□あり　□なし	
説明者の所属・氏名	　	
説明会出席者数	　　　名	
備考	　	

　　(3)　戸別訪問等の概要(戸別訪問その他市長が認める方法により周知を行う場合に記入します。)
訪問年月日
(周知資料投かん年月日)	　　　　年　　　月　　　日
　　　　年　　　月　　　日
　　　　年　　　月　　　日	
周知資料の送付年月日
(送付した場合)	　　　　年　　　月　　　日	
周知が終了した日	　　　　年　　　月　　　日	
訪問者(周知を行った者)の所属・氏名	　	
電話・WEB会議システム等での周知	□あり(電話)　□あり(WEB会議システム等)　□なし	
不在等により周知を行うことができなかった場合の対応内容	□初回訪問時に周知資料を投かんのうえ合計3回以上訪問	
	□地域住民等より訪問が不要との意思表示があったため終了	
	□その他	　	
戸別訪問が困難であった場合の周知の方法とその周知日
(※その他市長が認める方法。周知前に市への報告要)	　	
備考	　	

　　(4)　意見書及び見解書の概要
意見書提出期限(※国内当日消印有効)	　　　年　　　月　　　日	
意見書の提出件数	　　　　　件	
見解書の地域住民等への交付又は送付年月日(最終日)	　　　年　　　月　　　日	
備考	　	
　(注意)
　　標識設置及び土石の堆積事業構想書の縦覧による周知方法の場合は、(2)から(4)までの記入は不要です。

(第5面)
　5　説明会及び戸別訪問等での意見及び見解等
意見番号	説明会開催日又は訪問日等	回答日	地域住民等の意見等の内容	　土石の堆積事業者の見解(回答)の内容	
　	／	／	　	　	
　	／	／	　	　	
　	／	／	　	　	
　	／	／	　	　	
　	／	／	　	　	

　6　意見書及び見解書の内容等
意見番号	意見書提出日	見解書交付・送付日	意見書の内容
(地域住民等の意見等の内容)	見解書の内容
(土石の堆積事業者の見解の内容)	
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　	／	／	　	　	
　(注意)
　　1　標識設置及び土石の堆積事業構想書の縦覧による周知方法の場合は、作成及び提出は不要です。
　　2　必要に応じて行の追加又はこの面の枚数の追加をしてください。
　　3　市長に提出するもののうち縦覧及び閲覧に供するものについては、個人情報等を記入した部分を黒く塗ってください。
　　4　「意見書の内容」及び「見解書の内容」の欄は、意見書及び見解書の内容を要約及び省略せず、そのままの内容を記入してください(資料がある場合は、その旨を記入し、添付してください。)。

(第6面)
　7　説明会の開催又は戸別訪問等の周知の実施結果
①
No.	②
周知を受けた地域住民等の住所及び氏名	③
区分
(1～4)	④
周知状況	⑤
　意見番号	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　(注意)
　　1　標識設置及び土石の堆積事業構想書の縦覧による周知方法の場合は、作成及び提出は不要です。
　　2　必要に応じて行の追加又はこの面の枚数の追加をしてください。
　　3　①には、土地ごと、建築物ごと又は地域住民等ごとに付番した番号を記入してください。
　　4　②について、地域住民等が法人等の場合は、本店若しくは主たる事務所の所在地、商号若しくは名称並びに周知を受けた者の氏名を記入してください。
　　5　③には、周知を受けた地域住民等の区分の番号(複数の区分に該当する場合は、全ての番号)を記入してください。区分の番号は、建築物の占有者が1、建築物の所有者が2、土地所有者が3、地域まちづくり計画運営団体が4です。
　　6　④には、説明会の開催の場合は、開催通知書及び周知資料の配布日及び配布方法並びに説明会の出席日(出席の場合のみ)等、戸別訪問の場合は、訪問日、周知資料の投かん日、周知資料の送付日並びにその他市長が認める方法での周知方法の内容及び周知を行った日等を記入してください。
　　7　⑤には、第5面の5及び6に記入した意見番号を記入してください。

(第7面)
　8　添付図書の一覧
　　(1)　位置図
　　(2)　現況図
　　(3)　公図の写し
　　(4)　土石の堆積計画平面図
　　(5)　土石の堆積計画断面図
　　(6)　地域住民等から提出された意見書の写し(又は意見書の電磁的記録を用紙に出力したもの)
　　(7)　土石の堆積事業者が地域住民等に交付又は送付した見解書の写し(又は見解書の電磁的記録を用紙に出力したもの)
　　(8)　周知に使用した図書
　　(9)　周知対象範囲及び地域住民等を示した図書
　　(10)　標識を撮影した写真(遠景及び近景)
　　　※　標識の設置状況並びに標識に記載された事項及び貼付された図面を確認できるように撮影してください。
　　(11)　土石の堆積事業計画の構想の変更の内容を示した図書
　　　※　土石の堆積事業の構想を変更する場合に添付してください。
　　(12)　その他市長が必要と認める図書
　　(注意)
　　　1　添付する図書は、市長が定める方法により作成してください。
　　　2　第7面は、市長への提出を省略することができます。