第4号様式(第7条)
(第1面)
標識設置届出書(土石の堆積事業)
 　(届出先)
　　横浜市長
　　次の土石の堆積事業に係る標識を設置しましたので、横浜市開発事業等の調整等に関する条例(以下「条例」という。)第9条第2項の規定により届け出ます。
　1　土石の堆積事業及び土石の堆積事業に係る手続等の概要
届出年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
標識設置年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
提出区分(周知区分)	□新規構想　□構想変更	
土石の堆積事業区域の所在地(地番)	　	
土石の堆積事業者
(届出者)	住所	　	
	氏名	　	
	電話	　	
	種別	□ストックヤード運営事業者
□土石を堆積する土地(搬出先)を指定して土石の堆積に関する工事をする(搬出する)請負契約の発注者
□土石を堆積する土地(搬出先)を決めて請負契約によらず自ら土石の堆積に関する工事(搬出)を行う者
□土石の搬出又は処分を請け負い、土石を堆積する土地(搬入先)を決めて土石を堆積に関する工事(搬出)を行う者
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
連絡先
(担当者・代理者)	氏名	　	
	電話	　	
	E-mail	　	
土石の堆積事業
区域の規制等	区域区分	□市街化区域　□市街化調整区域	
	用途地域	　	
	地域まちづくり計画	□都市計画マスタープランの地区プラン　□地区計画　□建築協定
□地域まちづくりプラン　□地域まちづくりルール	
		計画名：	
	その他の地域地区	□風致地区　□土砂災害特別警戒区域　□急傾斜地崩壊危険区域	
	盛土規制法の土地用途	堆積前	□宅地　□農地　□採草放牧地　□森林　□公共施設用地	
		除却後	□宅地　□農地　□採草放牧地　□森林　□公共施設用地	
特定大規模開発事業等	□土石の堆積事業区域の面積5,000m2以上
□土石の堆積事業区域のうち市街化調整区域の面積3,000m2以上
□土石の堆積を行う土地の面積2,000m2以上
□土石の堆積の高さ5m以上
□非該当	
特定小規模開発事業等	□土石の堆積事業区域の面積500m2未満　□非該当	
備考	　	
土石の堆積事業受付番号	第　　　　　土計　　　　　号	
　　(注意)
　　　1　「土石の堆積事業者」の「住所」及び「氏名」の欄は、法人にあっては、本店又は主たる事務所の所在地、商号又は名称並びに代表者の役職名及び氏名を記入してください。
　　　2　「連絡先(担当者・代理者)」の「氏名」の欄は、法人にあっては、商号又は名称及び氏名を記入してください。
　　　3　「土石の堆積事業受付番号」の欄及び「受付欄」は記入しないでください。	受付欄	
	　	
(A4)
(第2面)
　2　土石の堆積事業の構想の概要
①	目的	□一時的な仮置き
□土石の買取り又は販売
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
②	土石の堆積事業区域	所在地(地番)	「第1面　1　土石の堆積事業区域の所在地(地番)」と同じ。	
		面積	　	　　　　　m2	
			内訳	市街化区域	　　　　　m2	
				市街化調整区域	　　　　　m2	
③	規模	堆積を行う土地の面積	　　　　　m2	
		最大堆積高さ	　　　　　m	
④	　堆積する土石の
種類等	堆積する土石の種類	□土砂又は岩石　□有機物　□廃棄物
□その他
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
		その他法令等の手続	□あり　□なし
法令等名称
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
⑤	附属する建築物(門及び塀等を含む。)及び工作物の概要	　	
⑥	工期(予定)	土石の堆積前工事期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
		土石の堆積期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
		土石の除却予定年月日	　　　年　　月　　日	
		工期の延長予定	□予定なし　□予定あり	
⑦	その他	　	

　3　添付図書の一覧
　　(1)　位置図
　　(2)　現況図
　　(3)　公図の写し
　　(4)　土石の堆積計画平面図
　　(5)　土石の堆積計画断面図
　　(6)　標識を撮影した写真(遠景及び近景)
　　　※　標識の設置状況並びに標識に記載された事項及び貼付された図面を確認できるように撮影してください。
　　(7)　その他市長が必要と認める図書

　　(注意)
　　　1　⑥の「工期(予定)」の欄に記入する工期(予定)は、宅地造成及び特定盛土等規制法第12条第1項の許可を得た日(得る予定日)又は同法第15条第1項の協議が成立した日(成立予定日)から5年以内に土石を除却する工期(予定)としてください。また、同法第16条第1項の規定により土石の堆積に関する工事の予定期間の延長について許可を受けることを予定している場合は、「工期(予定)」の「工期の延長予定」の欄は、「予定あり」としてください。
　　　2　添付する図書は、市長が定める方法により作成してください。