第12号様式(第15条第1項第1号・第4項)
名義変更届
年　　月　　日　　
　　(届出先)
　　　横浜市長
　　　建築主事等
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称・代表者の氏名)　
　横浜市建築基準法施行細則第15条第1項第1号・第4項の規定により、次のとおり届け出ます。
1	承認・許可・認定・指定の年月日及び番号	年　　　　月　　　　日　　第　　　　号	
2	建築主住所・
ふりがな
氏名	新	〒
　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)	
		旧	〒
　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)	
3	設計者住所	新	〒
	
		旧	〒
	
4	工事監理者住所・氏名	新	(　　　　)建築士(　　　　)登録第　　　　号
(　　　　)建築士事務所(　　　　)登録第　　　　号
〒
　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)	
		旧	(　　　　)建築士(　　　　)登録第　　　　号
(　　　　)建築士事務所(　　　　)登録第　　　　号
〒
　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)	
5	工事施工者住所・氏名	新	建設業の許可(大臣　知事)第　　　　号
〒
　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)	
		旧	建設業の許可(大臣　知事)第　　　　号
〒
　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　　)	
6	変更の理由	　	
　	
※受付欄	　	(注意)	1　届出者は、旧又は新建築主としてください。
2　※印のある欄は、記入しないでください。
3　2通作成してください。
4　確認済証等を添えて提出してください。	
(A4)