第11号様式(第14条第1項・第2項)
工事監理者及び工事施工者選任届
年　　月　　日　　
　　(届出先)
　　　建築主事等
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称・代表者の氏名)　
　横浜市建築基準条例第56条の7第1項・第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
建築確認年月日、番号	年　　月　　日、第　　　　認建　　　　号	
工事監理者
住所
氏名	(　　　　)建築士(　　　　)登録第　　　　号
(　　　　)建築士事務所(　　　　)登録第　　　　号
〒　　　　　　市
　　電話　　　　　　　　　　　	
工事施工者
住所
氏名	建設業の許可(大臣　知事)第　　　　号
〒　　　　　市
　　電話　　　　　　　　　　　	
　工事着手、特定工程完了予定及び工事完了予定の年月日を記入してください。	
着手	特定工程1
(　　　　)	特定工程2
(　　　　)	特定工程3
(　　　　)	特定工程4
(　　　　)	完了	
年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
　	
※受付欄	　	(注意)	1　届出者は、建築主となります。
2　※印のある欄は、記入しないでください。
3　1通作成してください。
4　工事監理及び施工の引受けを行った旨を証する書面の写しを添付してください。	
(A4)