第6号様式(第9条第2項)

認定申請書
(第一面)

　建築基準法第　　条第　　項第　　号
　建築基準法施行令第　　条第　　項第　　号
　横浜市建築基準条例第　　条第　　項第　　号	の規定による認定を受けたいので申請し	
ます。
　この申請書及び添付図書の記載事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日

　(申請先)
　 横浜市長
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称・代表者の氏名)
【1．申請者】
　【イ．氏名のフリガナ】
　【ロ．氏名】
　【ハ．郵便番号】
　【ニ．住所】
　【ホ．電話番号】
【2．設計者】
　【イ．資格】　　　　　(　　　　)建築士　　　　(　　　　　)登録第　　　　　号
　【ロ．氏名】
　【ハ．建築士事務所名】(　　　　)建築士事務所　(　　　)知事登録第　　　　　号

　【ニ．郵便番号】
　【ホ．所在地】
　【へ．電話番号】

※受付欄	※認定番号欄	※備考	
　	年　　月　　日	　	
	第　　　　　　　号		
(注意)　※印のある欄は、記入しないでください。
(A4)

(第二面)
建築物及びその敷地に関する事項	
　【1．地名地番】	
　【2．住居表示】	
　【3．防火地域】　□防火地域　□準防火地域　□指定なし	
　【4．その他の区域、地域、地区又は街区】	
　【5．道路】
　　【イ．幅員】
　　【ロ．敷地と接している部分の長さ】	
　【6．敷地面積】
　　【イ．敷地面積】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(1)(　　　)(　　　)(　　　)(　　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(2)(　　　)(　　　)(　　　)(　　　)
　　【ロ．用途地域等】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　　)(　　　)(　　　)(　　　)
　　【ハ．建築基準法第52条第1項及び第2項の規定による建築物の容積率】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　　)(　　　)(　　　)(　　　)
　　【ニ．建築基準法第53条第1項の規定による建築物の建蔽率】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　　)(　　　)(　　　)(　　　)
　　【ホ．敷地面積の合計】　(1)
　　　　　　　　　　　　　　(2)
　　【へ．敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】
　　【ト．敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】
　　【チ．備考】	
　【7．主要用途】(区分　　　)	
　【8．工事種別】
　　　　 □新築　□増築　□改築　□移転　□用途変更　□大規模の修繕　□大規模の模様替	
　【9．建築面積】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　申請部分　)(申請以外の部分)(　　合計　　)
　　【イ．建築物全体】　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　　【ロ．建蔽率の算定の基礎となる建築面積】　　　　　 (　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　　【ハ．建蔽率】	
　【10．延べ面積】　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　申請部分　)(申請以外の部分)(　　合計　　)
　　【イ．建築物全体】　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　　【ロ．地階の住宅又は老人ホーム等の部分】　　　　　 (　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　　【ハ．エレベーターの昇降路の部分】　　　　　　　　 (　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　　【ニ．共同住宅又は老人ホーム等の共用の廊下等の部分】
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　　【ホ．認定機械室等の部分】　　　　　　　　　　　　 (　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　　【ヘ．自動車車庫等の部分】　　　　　　　　　　　　 (　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　　【ト．備蓄倉庫の部分】　　　　　　　　　　　　　　 (　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　　【チ．蓄電池の設置部分】　　　　　　　　　　　　　 (　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　　【リ．自家発電設備の設置部分】　　　　　　　　　　 (　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　　【ヌ．貯水槽の設置部分】　　　　　　　　　　　　　 (　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　　【ル．宅配ボックスの設置部分】　　　　　　　　　　 (　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　　【ヲ．その他の不算入部分】　　　　　　　　　　　　 (　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　　【ワ．住宅の部分】　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　　【カ．老人ホーム等の部分】　　　　　　　　　　　　 (　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　　【ヨ．延べ面積】　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　　【タ．容積率】　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)	
　【11．建築物の数】
　　【イ．申請に係る建築物の数】
　　【ロ．同一敷地内の他の建築物の数】	
　【12．工事着手予定年月】　　　　　　　年　月	
　【13．工事完了予定年月】　　　　　　　年　月	
　【14．その他必要な事項】	
　【15．備考】	

(第三面)
　建築物別概要	
　【1．番号】	
　【2．工事種別等】　□新築　□増築　□改築　□移転　□用途変更
　　　　　　　　　 　□大規模の修繕　□大規模の模様替　□既設	
　【3．構造】　　　　　　　　　　　造　　　　　一部　　　　　　造	
　【4．高さ】
　　【イ．最高の高さ】
　　【ロ．最高の軒の高さ】	
　【5．用途別床面積】
　　　　　　(　用途の区分　)(具体的な用途の名称)(　申請部分　)(申請以外の部分)(　　合計　　)
　　 【イ．】(　　　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　　 【ロ．】(　　　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　　 【ハ．】(　　　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　　 【ニ．】(　　　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)
　　 【ホ．】(　　　　　　　)(　　　　　　　　　)(　　　　　　)(　　　　　　　)(　　　　　　　)	
　【6．その他必要な事項】	
　【7．備考】