学習塾在籍証明書	
　	氏名年齢	　　　　　　　　　　　　　　(　　　歳)	　	
	住所	　		
	通学学校名	　　　　　　　　　　　　　　(　　　年)		
	証明	発行年月日　　　　　　年　　　　月　　　　日		
		学習塾所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
		学習塾最寄り駅　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
		TEL　　　　　　　　　(　　　　　　　)　　　　　　　		
		学習塾名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　		
			代表者職印	　		
		代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　				
			　		
　注意
　1　この証明書の有効期間は、発行の日から1箇月です。
　2　この証明書の記入事項は、発行者が記入してください。
　3　この証明書に記入した事項を訂正した場合は、代表者の職印のないものは、使用できません。
　4　インク又はボールペンではっきり記入してください。
　5　継続購入の場合は、在籍証明書に定期券購入申込書と旧券を添えて提出してください。
　6　学習塾に通学していることがわかる書類(学習塾の申込書や支払い履歴がわかるもの等。写しでも可。)の提示を求める場合があります。