第3号様式(第8条第3号)

公害防止方法概要書
公害発生源の指定施設等	発生する公害の種類	発生源での公害の程度の予測値	排出口・敷地境界線等での公害の程度の予測値	公害防止対策
(予測値の算出根拠を含む。)	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
指定施設等から発生する公害とこれに対する具体的な防止の方法	□　排煙の排出方法概要書
□　窒素酸化物の排出量明細書(ボイラーに限る。)
□　窒素酸化物の排出量明細書(ガスタービン、ディーゼルエンジン及びガスエンジンに限る。)
□　炭化水素系物質の排出に係る施設の排出防止方法概要書(貯蔵施設、出荷施設及び給油施設に限る。)
□　ばいじんの排出量明細書(廃棄物焼却炉に限る。)
□　廃棄物焼却炉及び廃棄物焼却炉に係る排出ガス処理施設の設備概要書
□　粒子状物質の排出量明細書
□　粉じんの処理方法概要書
□　悪臭の処理方法概要書
□　排水の汚染状態及び量等の明細書
□　排水の処理方法概要書
□　地下浸透禁止物質の製造等をする作業に係る施設の構造概要書
□　騒音の処理方法概要書
□　振動の処理方法概要書
□　上記に掲げる書類のほか、指定施設等から発生する公害とこれに対する具体的な防止の方法を明らかにする図面、表等	
(注意)1　発生する公害の種類の欄には、大気の汚染及び水質の汚濁に係るものにあっては、別表第2から別表第9まで、別表第11及び別表第12に掲げる物質名を記入してください。
　　　2　指定施設等から発生する公害とこれに対する具体的な防止の方法は、規則第94条に基づきみどり環境局長が定める様式の書類を用いることとし、添付したものについて□内にレ印を記入してください。
(A4)