第14号様式(第18条第2項)
№　　　　　　
一般廃棄物等継続搬入届出書
　　年　　月　　日
(届出先)
　横浜市長
届出者　　　　　　　
許可番号　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称・代表者の氏名)
電話　　(　　)　　　　
　横浜市廃棄物等の減量化、資源化及び適正処理等に関する規則第18条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
搬入予定年月日	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
主な排出場所
　廃棄物が実際に出る場所	場所
排出者
　　　　電話　　　　　　(　　)	
	場所
排出者
　　　　電話　　　　　　(　　)	
搬入物	　	破砕機の使用	
		有・無	
搬入予定量	トン／日　　	
搬入場所
　指示された施設に限ります。	※　届出者は、記入しないでください。	
(注意)　1　届出者は、一般廃棄物処理手数料の支払義務者です。
　　　　2　太線内のみ記入してください。
　　　　3　工場ごとに、搬入車両制限があります。
　　　　4　記載内容に虚偽がある場合又は指示事項を無断で変更した場合は、搬入できません。
　　　　5　やむを得ぬ事情により、搬入場所が変更になる場合があります。
(A4)