第12号様式(第18条第1項)
No.　　　　　　　　　
一般廃棄物等搬入届出書
　　年　　月　　日
(届出先)
　横浜市長
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称・代表者の氏名)
電話　　(　　　)　　　
　横浜市廃棄物等の減量化、資源化及び適正処理等に関する規則第18条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
搬入予定年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日から10日以内	
排出場所
　
　　廃棄物が実際に出る場所	場所
排出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　電話　　　(　　)	
	場所
排出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話　　　(　　)	
搬入物	　	破砕機の使用	
		有・無	
搬入物の荷姿	ばら・袋・その他(　　　　　　　)	搬入予定量	トン	
搬入車両	車種　　　　　　　　　　　トン車	車両番号	
搬入場所
　　指示された施設に限ります。	※　届出者は、記入しないでください。	
(注意)　1　搬入日の10日前から6日前までの間に排出場所を所管する事務所に届け出て、承認を受けたもの以外は搬入できません。
　　　　2　届出者は、一般廃棄物処理手数料の支払義務者です。
　　　　3　太線内のみ記入してください。
　　　　4　工場ごとに、搬入車両制限があります。
　　　　5　車両番号欄は空欄とし、搬入時に搬入者が自ら記入してください。
　　　　6　危険物(油、セルロイド、化学薬品等引火性･爆発性の物質等)の搬入、その他記載事項と相違する搬入を行った者は、搬入を禁止します。
　　　　7　記載内容に虚偽がある場合又は指示事項を無断で変更した場合は、搬入できません。
　　　　8　届出書の有効期間は、搬入予定年月日から10日以内です。
　　　　9　やむを得ぬ事情により、搬入場所が変更になる場合があります。
排出場所確認
　年　月　日起案	所長	副所長	担当者	　	　　年　　月　　日	
	　	　	　		担当者	　	
　年　月　日決裁							
(A4)
(備考)　この様式は、3枚複写式とする。