第13号様式(第18条第1項)
産業廃棄物搬入届出書

　(届出先)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日
　　横浜市長
届出者(排出者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
印　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　　　)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	業種	1　小売業・サービス業
2　卸売業
3　工業･その他業種	従業員数	資本金	
	該当する業種の番号を○で囲んでください。		人	万円	
　　横浜市廃棄物等の減量化、資源化及び適正処理等に関する規則第18条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
発生場所	所在地	　	
	名称	　	
担当者	氏名	　	電話	　　(　　　)	
種類、荷姿、計画量及び処分回数
(搬入台数)	　	ばら・袋・その他(　　　)	　　　　　　　t　　　　　　　　　台	
	　	ばら・袋・その他(　　　)	　　　　　　　t　　　　　　　　　台	
	　	ばら・袋・その他(　　　)	　　　　　　　t　　　　　　　　　台	
	　	ばら・袋・その他(　　　)	　　　　　　　t　　　　　　　　　台	
	　	ばら・袋・その他(　　　)	　　　　　　　t　　　　　　　　　台	
	　	ばら・袋・その他(　　　)	　　　　　　　t　　　　　　　　　台	
運搬者	収集運搬業者	所在地	　	　	　	
		名称	　	　	　	
		電話	(　　　)	(　　　)	(　　　)	
		許可番号	第　　　　　　　　　　号	第　　　　　　　　　　号	第　　　　　　　　　　号	
	　自己運搬	車両番号及び
車両重量	　	　	　	　	kg	　	　	　	　	kg	　	　	　	　	kg	
			　	　	　	　	kg	　	　	　	　	kg	　	　	　	　	kg	
横浜市の処理施設	所在地	　	
	名称	　	
　横浜市指示欄	搬入期間	　　　　　　年　　　　月　　　　日から　　　　年　　　　月　　　　日まで	
	搬入番号	号	　	
　(注意)
　　1　届出者(排出者)は、処分費用の支払義務者です。
　　2　署名することにより、氏名の記入及び押印に代えることができます。
　　3　担当者は、実際に当該廃棄物の搬出に関わる者です。
　　4　搬入届出書の内容に変更が生じた場合は、届出有効期間にかかわらず、再度搬入届出書を提出してください。
　　5　届出書の内容と産業廃棄物管理票等の内容が異なる場合は、搬入をお断りすることがあります。
　	受付	
	　	
(A4)