第3号様式(第17条第2項)

事業廃止・休止・再開届出書

　　年　　月　　日

　(届出先)
　　横浜市長

所在地　　　　　　　　　　　
届出者　名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり事業を廃止・休止・再開しましたので届け出ます。
廃止・休止・再開する事業所	名称	　	
	所在地	　	
	サービスの種類	　	
	事業所番号	　	
廃止・休止・再開した年月日	年月日	
廃止・休止した理由	　	
現に地域生活支援サービスを受けていた者に対する措置(廃止・休止した場合のみ記入してください。)	　	
休止予定期間	年　月　日～　　年　月　日	
(注意)
　1　事業の再開に係る届出においては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態が休止前と異なる場合には、勤務体制・形態一覧表を添付してください。
　2　廃止・休止・再開の日から10日以内に届け出てください。
(A4)