第1号様式(第14条)
　	受付番号	　	

地域生活支援サービス事業者登録申請書

　　年　　月　　日
　(申請先)
　　横浜市長	(申請者)
　所在地
　名称
　代表者氏名	
　地域生活支援サービス事業者としての登録について、次のとおり、関係書類を添えて申請します。
　なお、地域生活支援サービス費の受領に関しては、利用者との契約に基づき、代理受領を行います。
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	〒	　	　	
		　	
		　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種類	　	法人所轄庁	　	
	代表者	役職	　	
		氏名	　	
		住所	〒	　	　	
			　	
			　	
事業所	フリガナ	　	
	名称	　	
	事業所の所在地	〒	　	事業所所在地市町村番号	　	級地区分	　	
		　	
		　	
	事業の種類	　	登録申請をする事業の事業開始予定年月日	付表	備考	
			　	　	　	
	現行指定事業所番号	　	　	　	　	
(注意)
　1　「法人の種類」欄には、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「一般社団法人」「一般財団法人」「営利法人」等の別を記載してください。
　2　「法人所轄庁」欄には、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
　3　「事業所」欄には、今回申請をするものについて必要事項を記載してください。
　4　「事業所所在地市町村番号」欄及び「級地区分」欄には、記載しないでください。
(A4)