第1号様式(第4条第2項)
開示請求書

年　　月　　日

　　(請求先)

請求者　氏名　　　　　　　　　　　
郵便番号　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　横浜市の保有する情報の公開に関する条例第6条第1項の規定に基づき、次のとおり行政文書の開示を請求します。
1	　開示請求に係る行政文書の名称又は内容	　	
2　開示の実施方法
　※記載は任意です。	(1)閲覧　(2)写しの交付　(3)視聴　※いずれか1つを選択してください。
【閲覧又は視聴の場合の希望日】＜　　　　　　　　　　　＞
【写しの交付の場合の実施方法】
□　窓口【希望日】＜　　　　　　　　　　　　＞　□　郵送
□　電子情報処理組織
【電子メールアドレス】＜　　　　　　　　　　　　　　　＞
【写しの交付の場合の希望する媒体】
□　紙媒体(□　カラーページがある場合は、カラー印刷を希望)
□　電磁的記録
※希望日は複数記入できます。(例：○月△日～○月×日、○月の△曜日など)
※希望する方法に対応できない場合があります。この場合及び開示請求時に特段の希望がない場合、開示決定の際に対応可能な実施方法を通知しますので、希望する実施方法等について書面を提出してください。	
3　備考	　	受付欄	　	
　(注意)　1　請求者の氏名及び住所は、法人その他の団体にあっては、その名称、事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名を記入してください。
　　　　　2　請求者が法人その他の団体の場合は、備考欄に連絡可能な方の氏名及び電話番号を記入してください。
(A4)