第10号様式(第12条第2項及び第27条)
　	
　	定期乗車券・PASMO購入申込書(兼個人情報変更申込書)	　	株式会社パスモ
横浜市交通局	
　　以下の「個人情報の取扱い」およびPASMO取扱規則、当局の規程等に同意し、申込みます。
　◎「個人情報の取扱い」
　■記名PASMOのご購入、無記名PASMOから記名PASMOへの変更、記名PASMOの個人情報を変更するお客様の場合
　　□記名PASMOに関して記入していただいた個人情報は(株)パスモで管理します。
　　□お客さまに記入していただいた個人情報の利用目的は次のとおりです。
　　　①記名PASMOの購入・変更・払戻し等のお申込内容の確認
　　　②(株)パスモからご連絡する必要がある場合の連絡先の確認(記名PASMOの拾得時等)
　　　③PASMO取扱規則及び当局の規程等に基づく記名PASMOにかかわるサービスの実施及び改善
　　□(株)パスモは、記入していただいた個人情報を、上記利用目的の範囲内で、PASMOの取扱いを行う鉄道・バス事業者からの照会に応じて、その事業者に知らせることがあります。
　　□(株)パスモは、(株)パスモと相互利用を行うICカードの発行事業者との間で、小児用ICカード発売にかかわるお申込内容の確認を目的として、個人情報のうち氏名、生年月日、性別、電話番号の共同利用を行います。当該情報の管理について責任を有する者は、東日本旅客鉄道(株)とします。

　■PASMO定期券、紙及び磁気定期券、または、MySuica(記名式)で定期券をご購入のお客様の場合
　　□定期券に関して記入していただいた個人情報は当局で管理します。
　　□お客さまに記入していただいた個人情報の利用目的は次のとおりです。
　　　①定期券の購入・変更・払戻し等のお申込内容の確認
　　　②当局から連絡する必要がある場合の連絡先の確認(定期券の拾得時等)
　　□当局は、記入していただいた個人情報を、上記利用目的の範囲内で、定期券の取扱いを行う鉄道・バス事業者からの照会に応じて、その事業者に知らせることがあります。
　　□MySuica(記名式)に定期券を購入される場合、申込内容の確認のため、Suicaを発行した事業者からカード内に記録された個人情報の提供を受けます。
　　□IC定期券を使用するときは、定期券購入時に同時に発行する「IC定期券内容控」を携行し、係員から呈示を求められたときはこれに応じていただきます。
　　　　※該当事項を○で囲み、必要事項をご記入ください。	
　　　　お申込内容	種類　→	大人用	小児用	　	
	　	
	購入　→	紙定期券
(バス)	　	記名PASMO
(定期券なし)	　	PASMO定期券	　	　　　　手持ちのMySuica(記名式)に定期券を購入	　	磁気定期券
(鉄道)
(バス地下鉄連絡)	　	
						PASMOも購入	　　手持ちのPASMOを使用						
	　	
	変更　→	　　　　無記名PASMOから記名PASMOへの変更
※障がい者用PASMOは除く	　	　　　　　記名PASMOの個人情報変更
※障がい者用PASMOは除く	　	　　　　　　　磁気定期券からPASMO定期券へ	　	
						PASMOも購入	　　　手持ちのPASMOを使用		
　　　　　　　※PASMOと定期券の記名人は同一でなければなりません。
　　　　　　　※個人情報を正しくご記入いただけなかった場合、再発行や払戻し等の本人確認を必要とする取扱いができないことがあります。
　　　　　　　※鉄道定期・バス地下鉄連絡定期券(磁気定期券・PASMO)は横浜市営地下鉄のお客様サービスセンター、駅事務室及び駅券売機で取扱います。
　　　　　　　※磁気定期券をPASMO定期券に変更する場合もお客さまの個人情報をカードに登録いたしますので、ご記入ください。	
オナマエ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　　※氏名(カタカナ・アルファベット)をフルネーム・左詰めでご記入ください。濁点等は1文字とし、姓と名の間にスペースを入れてください。	
生年月日	西暦	　	　	　	　	年	　	　	月	　	　	日	
　	
電話番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	性別	男	女	　	
　　　　　　　※携帯電話番号または電話番号を市外局番から左詰めでお書きください。	
　　　　PASMO購入金額
(チャージ)	　	　	0	0	0	円	
　　　　　　　※購入金額は1,000円単位20,000円までです。購入金額にはデポジット500円を含みます。
　　　　　　　　　　※以下は、定期券が必要なお客さまのみご記入ください。	
　	定期券内容	お申込内容	新規	継続	■　バス地下鉄連絡定期券およびバス定期券のご注意

　バス地下鉄連絡定期券およびバス定期券でご乗車できるバスは横浜市営バスのみです。横浜市営バスでは全線でご利用できます。

　バス地下鉄連絡定期券と他鉄道の定期券を1枚の定期券で発売することはできません。
■■　バス単独の磁気定期券は発売しておりません。

■　端数日付通学定期券は次の券種では発売しておりません。

　・他鉄道との連絡定期券
　・PASMOでの地下鉄定期券
　・PASMOでのバス地下鉄連絡定期券

■　クレジットカードでの購入は定期券に限ります。
　
■　無記名PASMOには通勤(持参人式)定期券のみ発売します。なお、無記名PASMOは、紛失しても再発行はできません。	
		定期券の種類	通勤	通勤(持参人式)	通学		
			バス
(横浜市営バス全線)	バス(共通)
※紙定期券のみ	鉄道		
				シニアパス
※PASMO・Suicaのみ	バス地下鉄連絡		
		鉄道乗車区間
(地下鉄定期)	駅　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　駅間　　　		
			経由　　　		
		バス乗車区間
(共通定期)	乗車停留所	　		
			降車停留所	　		
		使用開始日	年　　　　　月　　　　　日から		
		有効期間	1か月	3か月	6か月	端数日付終了日	端数日付通学定期券のみご記入ください。
月　　　　日まで	小児用カード・一体型カード・障がい者用カードの場合、カードの有効期限が切れると定期券も使えなくなります。よろしいですか？	
		お支払方法	現金	hama-eco card
(クレジットカード)		
		通勤・通学先名称	TEL(　　　)　　　　―　　　　　　　	はい	
　	
取扱事業者記載欄	小児用PASMO発売
／個人情報変更時
本人確認使用書類	□運転免許証　　　　　　　□身体障害者手帳・療育手帳　　　　　　　□住民基本台帳カード(写真付)
□健康保険等の被保険者証　□精神障害者保健福祉手帳(写真付)　　　　□旅券(パスポート)
□学生証(写真付)　　　　　□個人番号カード(マイナンバーカード)　　□運転経歴証明書
□在留カードまたは特別永住者証明書　　　□社員証(写真付)　　　　　□その他(　　　　　　　　　)	取扱者	確認者	　	
			　	　		
	発行(取扱)カード番号	□PB
□JE	回収カード番号	□PB				
	記事欄