第11号様式(第62条の2)

　	株式会社　パスモ
横浜市交通局	
　　　　　　　　　PASMO再発行・払戻し・定期券消去申請書
　　　　　　　　　以下の内容およびPASMO取扱規則、当局の規程に同意し、申請します。
◇PASMO・定期券に関する個人情報の取扱い
　1．本申請書に記載された個人情報は、再発行や払戻しの手続きに必要な申請内容を確認するために使用いたします。	　　同意欄
　　	
　2．当局または(株)パスモでは、記入していただいた個人情報を、今後、上記利用目的の範囲内で、PASMOの取扱いを行う鉄道・バス事業者からの照会に応じて、その事業者に知らせることがあります。
　3．本申請書に記入していただいた電話番号との通話において記名人以外の方が応対された場合、上記利用目的の範囲内で、電話応対された方に取得した個人情報を知らせる場合があります。
◇紛失再発行に関する注意事項
　1．紛失再発行の手続きの後、使用停止情報がすべてのICカード対応機器に配信されるまでの間に使用された、PASMOに記録されている一切の金銭的価値等に関しては、(株)パスモ、当局またはPASMO取扱事業者に補償を求めないこと。
　2．紛失したPASMOを紛失再発行の手続き後に発見した場合であっても、再発行の手続きは取り消せないこと。なお、クレジットカード等のその他の機能と一体となったPASMO(以下「一体型」という。)を除き、発見したPASMOと引替えに、デポジットは返却します。
　3．翌日以降、整理票に記載されたPASMO取扱事業者の窓口において、所定の再発行手数料およびデポジットを支払い、再発行されたPASMOを受け取ること。なお、一体型については、再発行用の媒体を持参し、デポジットは支払わないこと。
　4．再発行されたPASMOの受取りの際、本人確認のための証明書を呈示し整理票を提出すること。なお、一体型については、再発行媒体にかかわる通知も呈示すること。
　5．PASMOのうち障がい者PASMO(本人用)または介護者PASMO(介護者用)のどちらか一方を紛失し、紛失再発行の手続きを行った場合、再発行までの間、一部の事業者を除き、もう一方の障がい者用PASMO(本人用・介護者)を使用することはできません。
◇障害再発行に関する注意事項
　1．再発行されたPASMOを受け取るまでの間に定期券又は企画券区間を乗車する場合は、障害状態となったPASMO、整理票およびIC定期券内容控の3点を係員に呈示して乗車すること。代用証を発行された場合は、代用証を呈示して乗車すること。
　2．翌日以降、整理票に記載されたPASMO取扱事業者の窓口において、再発行されたPASMOを受け取ること。なお、クレジットカード等のその他の機能と一体となったPASMO(以下「一体型」という。)については、再発行用の媒体を持参すること。
　3．再発行されたPASMOの受取りの際、障害状態となったPASMO(一体型を除く)と整理票を提出すること。代用証を発行された場合には、あわせて提出すること。なお、一体型については、障害状態となった媒体と再発行媒体にかかわる通知も呈示すること。
　4．PASMOのうち障がい者PASMO(本人用)または介護者PASMO(介護者用)のどちらか一方が障害状態となり、障害再発行の手続きを行った場合、再発行までの間、一部の事業者を除き、もう一方の障がい者用PASMO(本人用・介護者用)でのSF利用はできません。
◇払戻しに関する注意事項
　1．PASMOを払いもどす場合は、所定の手数料を支払うこと。当局で払戻しできる乗車券類のみ取り扱い、当局で取扱いできない鉄道定期券・企画券・バス定期券・バス1日乗車券等の乗車券類については、その金銭的価値等を放棄すること。ただし、鉄道定期券・企画券の取り扱えない機器においては、鉄道定期券・企画券を含む払戻しは行わない。また、放棄した乗車券類の払戻しを(株)パスモ、当局またはPASMO取扱事業者に請求しないこと。払戻しをした場合、PASMOの復元および払戻しの取消しは一切できないこと。
　2．クレジットカード等のその他の機能と一体となったPASMOを払いもどす場合、その機能の利用約款等に基づき、その機能もあわせて解約される場合があること。
　3．PASMOのうち障がい者用PASMO(本人用・介護者用)を払いもどす場合、障がい者PASMO(本人用)または介護者PASMO(介護者用)のどちらかのみの払戻しはできません。
　4．障がい者用PASMO(本人用・介護者用)に、同時に発売した定期券等の乗車券類を払いもどす場合、どちらかのみの払戻しはできません。(一部の事業者を除く。)
◇バス定期券又は企画券の消去に関する注意事項
　1．バス定期券又は企画券情報を消去する場合、一度消去した定期券又はは企画券情報の復元はできないこと。
　2．消去した定期券の運賃の払戻しを当局、(株)パスモまたはPASMO取扱事業者に請求しないこと。
◇Suicaに関する取扱い
　Suicaについては、紛失再発行・障害再発行の手続きのみ行います。この場合、PASMOに準じた取扱いとなり、上記の内容におけるPASMOはSuica、(株)パスモはSuica発行事業者と読み替えます。なお、一部再発行の手続きができないSuicaがあります。

※申請内容を「○」で囲んでください。
※「定期券情報のみ」の払戻し・定期券消去はバス定期券情報のみ行います。ICカードはお客さまに返却いたします。
※「企画券情報のみ」の企画券消去は企画券情報のみ行います。ICカードはお客さまに返却いたします。
　	申請年月日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	

IC再発行	PASMO払戻し	紛登時係員チェック欄
	　	
①再発行の種別	紛失(なくしたとき)　　　障害(こわれたとき)	カード	定期券情報のみ			
②ICカードの種類
※「対象カード」には、「再発行登録時のカードフェイス一覧」で該当するカードの番号をご記入ください。	PASMO	Suica
　※再発行登録できないSuicaもあります。	対象カード一覧の番号					
				紛失PASMO発見
デポジット返却	モバイルPASMO移行
デボジット返却
※Androidのみ			
	大人用　　小児用　　障がい者用　　介護者用					
③定期券・企画券の有無	鉄道定期券	あり　　　　なし　　　　有効期限切れ					
	バス定期券	あり　　　　なし　　　　有効期限切れ	定期券消去			
	企画券	あり　　　　なし　　　　有効期限切れ	　			
④クレジットカードまたは身分証等と1枚になったカード(一体型)ですか？	はい　　　　　いいえ				

※「オナマエ」にはICカードに登録したとおりの氏名(カタカナ・アルファベット等)を太枠内にフルネーム・左詰めでご記入ください。
※濁点等は1文字とし、姓と名の間にスペースを入れてください。	オナマエ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	紛登時係員チェック欄
	介護者用　紛登時係員
チェック欄	　	
																				カイゴ(オナマエ)
K(オナマエ)		
	(漢字)	　	性別	男・女	紛登時係員チェック欄

生年月日　西暦	　	　	　	　	年	　	　	月	　	　	日	電話番号	登録なし
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	紛登時係員チェック欄

　	紛登時係員チェック欄		※ICカードに登録した電話番号を市外局番からご記入ください。
　登録していない場合は、「登録なし」にチェックしてください。	
定期券・企画券情報　　　　　※定期券又は企画券がある場合(有効期限切れを含む)、以下にご記入ください。
　	定期券発行事業者	区間	エリア／区間金額	種別	終了日	紛登時係員チェック欄
	
バス定期券	　	全線　／　金額　／　エリア	　	　	20　　　　年　　　　月　　　　日		
鉄道定期券	　	　	20　　　　年　　　　月　　　　日		
企画券	　	　	20　　　　年　　　　月　　　　日		
取扱事業者記載欄
取扱事業者	横浜市交通局	取扱箇所	　	　	
　本人確認に使用した書類	□運転免許証　　　　　　　　□旅券　　　　　　　　　　□身体障害者手帳・療育手帳
□精神障害者保健福祉手帳(写真付)　　　　　　　　　　　□健康保険等の被保険者証
□在留カードまたは特別永住者証明書　　　　　　　　　　□学生証(写真付)
□社員証(写真付)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□住民基本台帳カード(写真付)
□運転経歴証明書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□個人番号カード(マイナンバーカード)	取扱者印	確認者印