第2号様式(第32条)
　	
　	PASMO・定期乗車券購入申込書(兼個人情報変更申込書)	　	株式会社パスモ
横浜市交通局	
　　　　　　以下の「個人情報の取扱い」およびPASMO取扱規則、当局の運賃規程に同意し、申し込みます。

　　　　　　　　■記名PASMOのご購入、無記名PASMOから記名PASMOへの変更、記名PASMOの個人情報を変更するお客様の場合
　　　　　　　　　□記名PASMOに関して記入していただいた個人情報は(株)パスモで管理します。
　　　　　　　　　□お客さまに記入していただいた個人情報の利用目的は次のとおりです。
　　　　　　　　　　①記名PASMOの購入・変更・払いもどし等のお申込内容の確認、②(株)パスモから連絡する必要がある場合の連絡先の確認(記名PASMOの拾得時等)
　　　　　　　　　　③PASMO取扱規則および当局の運賃規程等に基づく記名PASMOにかかわるサービスの実施及び改善
　　　　　　　　　□(株)パスモは、記入していただいた個人情報を、上記利用目的の範囲内で、PASMOの取扱いを行う鉄道・バス事業者からの照会に応じて、その事業者に知らせることがあります。
　　　　　　　　　□(株)パスモは、(株)パスモと相互利用を行うICカードの発行事業者との間で、小児用ICカード発売にかかわるお申込内容の確認を目的として、個人情報のうち氏名、生年月日、性別、電話番号の共同利用を行います。当該情報の管理について責任を有する者は、東日本旅客鉄道(株)とします。

　　　　　　　　■PASMO定期券、磁気定期券、または、MySuica(記名式)でバス定期券をご購入のお客様の場合
　　　　　　　　　□定期券に関して記入していただいた個人情報は当局で管理します。
　　　　　　　　　□お客様に記入していただいた個人情報の利用目的は次のとおりです。
　　　　　　　　　　①定期券の購入・変更・払いもどし等のお申込内容の確認、②当局から連絡する必要がある場合の連絡先の確認(定期券の拾得時等)
　　　　　　　　　□当局は記入していただいた個人情報を、上記利用目的の範囲内で、定期券の取扱いを行う鉄道・バス事業者からの照会に応じて、その事業者に知らせることがあります。
　　　　　　　　　□MySuica(記名式)でバス定期券を購入される場合、お申込内容の確認のため、Suicaを発行した事業者からカード内に記録された個人情報の提供を受けます。
　　　　　　　　　□バスIC定期券を購入の際に同時に発行される「IC定期券内容控」の携行をお願いします。

　　　　　※該当事項を○で囲み、必要事項をご記入ください。	
　お申込内容	　記名PASMOの購入	　	PASMO定期券の購入	　	　　　　磁気定期券からPASMO定期券への変更	　	磁気定期券の購入
(鉄道)
(バス地下鉄連絡)	　	　無記名PASMOから
　記名PASMOへの変更	　	　記名PASMOの個人情報変更	　	　お手持ちのMySuica(記名式)に
バスIC定期券を購入	　	
	大人用	小児用		　PASMOも購入	　お手持ちのPASMOを使用		　PASMOも購入	　お手持ちのPASMOを使用		大人用	小児用								
				大人用	小児用	大人用	小児用		大人用	小児用												
　　　　　※PASMOと定期券の記名人は同一でなければなりません。
　　　　　※個人情報を正しくご記入いただけなかった場合、再発行や払いもどし等の本人確認を必要とする取扱いができないことがあります。
　　　　　※磁気定期券をPASMO定期券に変更される場合も、お客さまの個人情報をカードに登録いたしますので、ご記入ください。	
オナマエ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　　※氏名(カタカナ・アルファベット)をフルネーム・左詰めでご記入ください。　濁点等は1文字とし、姓と名の間にスペースを入れてください。	
生年月日	明治	大正	昭和	平成	西暦	　	　	　	　	　	年	　	　	月	　	　	日	
　	
電話番号	　	　	　	　	―	　	　	　	　	―	　	　	　	　	性別	男	女	　	
　　　　　※携帯電話番号または電話番号を市外局番から左詰めでご記入ください。	
PASMO購入金額
(チャージ)	　	　	0	0	0	円	
　　　　　※購入金額は1,000円単位20,000円までです。購入金額にはデポジット500円を含みます。

　　　　　※以下は、定期券が必要なお客さまのみご記入ください。	
　	定期券内容	お申込内容	新規	継続	■	バス地下鉄連絡定期券およびバス定期券のご注意	
		定期券の種類	通勤	通学	大学
その他	高校　　中学　　小学	　バス地下鉄連絡定期券およびバス定期券でご乗車できるバスは横浜市営バスのみです。横浜市営バスでは全線でご利用できます。
　バス地下鉄連絡定期券と他鉄道の定期券を一枚の定期券で発売することはできません。
　バス単独の磁気定期券は発売しておりません。

　バスの紙式定期券は定期券発売所にて発売しております。	
			鉄道	バス地下鉄連絡	バス(全線)		
		鉄道乗車区間	駅　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　駅間　		
			経由　		
				■	無記名PASMOにはバス通勤(持参人式)定期券のみ発行します。なお、無記名PASMOは、紛失しても再発行はできません。	
		使用開始日	年　　　　　月　　　　　日から			
		有効期間	1か月	3か月	6か月	端数日付終了日	端数日付通学定期券のみご記入ください
月　　　　日まで	■	端数日付通学定期券は次の券種では発売しておりません。	
		お支払方法	現金	hama-eco card
(クレジットカード)	　・他鉄道との連絡定期券
　・PASMOでの地下鉄定期券
　・PASMOでのバス地下鉄連絡定期券
■クレジットカードでの購入は定期券に限ります。	
		通学先名称	　		
　	
取扱事業者記載欄	小児用PASMO発売／個人情報変更時本人確認使用書類	□運転免許証　　　　　　　　　　　　　□身体障害者手帳・知的障害者療育手帳　　　　□住民基本台帳カード(写真付)
□健康保険等の被保険者証　　　　　　　□精神障害者保健福祉手帳(写真付)　　　　　　□旅券
□学生証(写真付)　　　　　　　　　　　□社員証(写真付)　　　　　　　　　　　　　　□運転経歴証明書
□在留カードまたは特別永住者証明書　　□個人番号カード	取扱者	確認者	　	
			　	　		
	記事欄	　				
　	
(A4)
備考(1)　必要に応じ些少の変更又は必要事項を加えることができる。
　　(2)　以下の内容を記載する。
　　　＜PASMO定期券・磁気定期券をご購入のお客さまの場合＞
　　　　・定期券に関して記入していただいた個人情報は当局で管理します。
　　　　・お客さまに記入していただいた個人情報の利用目的は次のとおりです。
　　　　①定期券の購入・変更・払戻し等のお申込内容の確認
　　　　②当局から連絡する必要がある場合の連絡先の確認
　　　　・当局は、記入していただいた個人情報を、上記利用目的の範囲内で、定期券の取扱いを行う鉄道・バス事業者からの照会に応じて、その事業者に知らせることがあります。