第9号様式(第10条第1項)

道路の位置の指定承諾書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　の申請に係る道路の位置の指定申請書及び添付図面に記載されているとおり道路の位置の指定については、異議ありません。
　また、道路の敷地となる土地の所有権を移転する場合には、本内容について、責任をもって承継します。
1　道路の敷地となる土地に関係のある権利の対象となる土地の所在地	2　物件の種類	3　地積	4　2欄の権利の種別	5　権利者の住所氏名	印	
　	　		　	　	　	
　	　		　	　	　	
　	　		　	　	　	
　	　		　	　	　	
　	　		　	　	　	
6　備考	　	
(注意)1　下線部には、道路の位置の指定を申請する者の氏名(法人の場合は、名称及び代表者氏名)を記入してください。
　　　2　2欄には、「土地」、「建築物」、「工作物」と記入してください。
　　　3　3欄には、2欄に「土地」と記入したものについての地積を記入してください。
　　　4　4欄には、2欄のものについての権利の種別(所有権、抵当権、賃借権等)を記入してください。
　　　5　6欄には、権利者について特記事項があればそれを記入してください。
　　　6　地番別及び権利の種別ごとに記入し、承諾を受けてください。印は実印とし、印鑑登録証明書を添付してください。
　　　7　道路の位置の指定を受ける際の基準に適合するよう管理する者が土地の所有者と異なる場合は、4欄に「管理者」と記載し、当該管理者の承諾も受けてください。
(A4)