第1号様式(第2条、第21条、第24条)

横浜市指定有形文化財等指定申出書

年　　月　　日

　　横浜市教育委員会　　様

申出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　　　　(団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
　　横浜市文化財保護条例施行規則　　の規定により指定について申し出ます。
文化財の種別	　	
文化財の名称	　	
文化財の員数	　	
文化財の所在地(区域)	　	
所有者	住所(団体にあっては、主たる事務所の所在地)	　	
	氏名(団体にあっては、主たる事務所の所在地)	　	
占有者	住所(団体にあっては、主たる事務所の所在地)	　	
	氏名(団体にあっては、名称及び代表者の氏名)	　	
構造及び形式	　	
申出の理由	　	
その他参考となるべき事項	□最近の写真又は図画
□文献
□その他	
　(注意)　該当する□には、レ印を記入してください。
(A4)