様式第9号
条件付採用期間延長申請書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　人事委員会委員長
職　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　次の者に関する条件付採用期間の延長を申請します。
　なお、申請理由を明らかにする資料は、別紙のとおりです。
氏名	　	生年月日	　	
職名	　	職種	　	
所属	　	
採用年月日	年　　　　月　　　　日	
延長期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
申請理由	(規則第　　　　　条第　　　　　項第　　　　　号該当)	
備考	　	
(A4)