第6号様式の4(第9条の5)
借地権消滅届
年　　月　　日　　
　　(届出先)
　　横浜市長
届出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	　	
電話　　　　　　　　　　
　次のとおり借地権が消滅しましたので、建築基準法第74条の2第3項の規定により関係図書を添えて届け出ます。
1	建築協定の名称	　	
2	認可公告年月日	年　　　　月　　　　日　　	
3	借地権消滅年月日	年　　　　月　　　　日　　	
4	土地の地名地番	　	
5	土地の所有者住所氏名	　	
　(注意)　※印のある欄は、記入しないでください。	　	
	※受付欄	
	　	
(A4)