第4号様式の4(第7条の2の2第3項)
定期報告対象特定建築物等の使用再開届

年　　月　　日　
　(届出先)
　横浜市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称・代表者の氏名)　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次の(　定期報告対象特定建築物　特定建築設備等　昇降機等　)の使用を再開したいので、横浜市建築基準法施行細則第7条の2の2第3項の規定により届け出ます。
1　所有者の住所及び氏名	　	
2　管理者の住所及び氏名	　	
建築物の概要
３　定期報告対象特定	(1)　所在地	(住居表示)	
		(地名地番)	
	(2)　名称
(整理番号)	(　02　―　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	(3)　用途	　	
	(4)　構造	　	
	(5)　規模	階数(地上　　　　階　・　地下　　　　階)、　延べ面積(　　　　　　　　　　　m2)	
4	特定建築設備等(昇降機を除く。)の概要	建築設備	□機械換気設備　　□空気調和設備　　□排煙設備　　□非常用の照明装置	
		防火設備	□防火扉　□防火シャッター　□耐火クロススクリーン　□ドレンチャー　□その他	
5	昇降機及び工作物の概要	昇降機及び観光用エレベーター等	種別：　　　　　　　　　　　　　用途：　　　　　　　　　　　　　号機
積載量：　　　　　　kg　　最大定員：　　　　人　　定格速度：　　　　m／分	
		遊戯施設	□高架の遊戯施設
□回転運動をする遊戯施設で原動機を使用するもの	
6	確認済証交付者確認済証交付年月日及び番号	　	
		　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
7	検査済証交付者検査済証交付年月日及び番号	　	
		　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
8	前回報告年月日及び受付番号	定期報告対象特定建築物：　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　号	
		特定建築設備等：　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
		昇降機等：　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
9	使用休止届届出日	　	
10	使用休止期間	　　　　　年　　　月　　　日　から　　　　　年　　　月　　　日　　まで	
※　受付欄	　	(注意)　1　※印のある欄は、記入しないでください。
　　　　2　届出者は、定期報告対象特定建築物等の所有者(ただし、所有者と管理者が異なる場合にあっては、管理者)となります。
　　　　3　8欄は、対象の昇降機等が複数あり、記入欄が不足する場合には別紙を添付してください。	
(A4)