第4号様式の3(第7条の2の2第1項)
定期報告対象特定建築物等の使用休止届

年　　月　　日　
　(届出先)
　横浜市長
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称・代表者の氏名)　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次の(　定期報告対象特定建築物　特定建築設備等　昇降機等　)の使用を休止したので、横浜市建築基準法施行細則第7条の2の2第1項の規定により届け出ます。
1　所有者の住所及び氏名	　	
2　管理者の住所及び氏名	　	
建築物の概要
３　定期報告対象特定	(1)　所在地	(住居表示)	
		(地名地番)	
	(2)　名称
(整理番号)	(　02　―　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	(3)　用途	　	
	(4)　構造	　	
	(5)　規模	階数(地上　　　　階　・　地下　　　　階)、　延べ面積(　　　　　　　　　　　m2)	
4	特定建築設備等(昇降機を除く。)の概要	建築設備	□機械換気設備　　□空気調和設備　　□排煙設備　　□非常用の照明装置	
		防火設備	□防火扉　□防火シャッター　□耐火クロススクリーン　□ドレンチャー　□その他	
5	昇降機及び工作物の概要	昇降機及び観光用エレベーター等	種別：　　　　　　　　　　　　　用途：　　　　　　　　　　　　　号機
積載量：　　　　　　kg　　最大定員：　　　　人　　定格速度：　　　　m／分	
		遊戯施設	□高架の遊戯施設
□回転運動をする遊戯施設で原動機を使用するもの	
6	確認済証交付者確認済証交付年月日及び番号	　	
		　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
7	検査済証交付者検査済証交付年月日及び番号	　	
		　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
8	前回報告年月日及び受付番号	定期報告対象特定建築物：　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　号	
		特定建築設備等：　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
		昇降機等：　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　号	
9	使用休止の理由	　	
10	使用休止期間	　　　　　年　　　月　　　日　から　　　　　年　　　月　　　日　　まで	
※　受付欄	　	(注意)　1　※印のある欄は、記入しないでください。
　　　　2　届出者は、定期報告対象特定建築物等の所有者(ただし、所有者と管理者が異なる場合にあっては、管理者)となります。
　　　　3　使用休止期間が変更になる場合は、改めて定期報告対象特定建築物等の使用休止届を提出してください。
　　　　4　8欄は、対象の昇降機等が複数あり、記入欄が不足する場合には別紙を添付してください。	
(A4)