第14号様式の2(第17条の2第1項)
(表)
　	建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は第1種特定工作物の新設協議申出書	　	

年　　月　　日
　(申出先)
　　横浜市長
申出者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　

　都市計画法第43条第3項の規定による	建築物
第1種特定工作物	の	新築
改築
用途の変更
新設	の協議を申し出ま	
す。
1	建築物を建築しようとする土地、用途の変更をしようとする建築物の存する土地又は第1種特定工作物を新設しようとする土地の所在、地番、地目及び面積	　	
2	建築しようとする建築物、用途の変更後の建築物又は新設しようとする第1種特定工作物の用途	　	
3	改築又は用途の変更をしようとする場合は、既存の建築物の用途	　	
4	建築しようとする建築物、用途の変更後の建築物又は新設しようとする第1種特定工作物が法第34条第1号から第10号まで又は政令第36条第1項第3号ロからホまでのいずれの建築物又は第1種特定工作物に該当するかの記載及びその理由	　	
5	その他必要な事項	　	
※　受付番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　　号	
※　協議成立に当たって付けた条件	別紙条件のとおり	
※　協議成立番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　　号	
(A4)

(裏)
(注意)　1　※印のある欄は、記載しないでください。
　　　　2　「その他必要な事項」の欄には、建築物の新築、改築若しくは用途の変更又は第1種特定工作物の新設をすることについて、他の法令による許可、認可等を要する場合には、その手続の状況を記載してください。