第3号様式の2(第5条第4項)
(表)
工事施行者の工事施行能力に関する申告書
年　　月　　日　　　
　 (申告先)
　　横浜市長
申告者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	　	
　　都市計画法第33条第1項第13号に規定する工事施行者の工事施行能力について、次のとおり申告します。
本社の所在地及び代表者の職・氏名	電話　　　　　　　(　)　　　　	
法令による登録	　	資本額	千円	
　	建設業法、宅地建物取引業法等	　		主たる取引銀行	　	
横浜市内の支店、営業所、出張所等の所在地及び代表者の職・氏名	電話　　　　　　　(　)　　　　	
創業後の沿革等	　創立年月日　　年　　月　　日	
(A4)　

(裏)
職員数	　	事務職	技術職	労務職	　	　	計	
	会社全体	人	人	人	人	人	人	
	横浜市内の支店、営業所、出張所等	人	人	人	人	人	人	
主な技術者名	職名	氏名	年齢	在社年数	資格、免許、学歴等	
	　	　	歳	年	　	
	　	　	歳	年	　	
	　	　	歳	年	　	
	　	　	歳	年	　	
	　	　	歳	年	　	
主な開発事業施行経歴	事業名(工事名)注文主名	事業主・元請・下請の区分	場所	面積	許認可番号年月日	着工年月完成年月	
	　	　	　	m2	第　　　　　号
年　　月　　日	年　月
年　月	
	　	　	　	m2	第　　　　　号
年　　月　　日	年　月
年　月	
	　	　	　	m2	第　　　　　号
年　　月　　日	年　月
年　月	
	　	　	　	m2	第　　　　　号
年　　月　　日	年　月
年　月	
	　	　	　	m2	第　　　　　号
年　　月　　日	年　月
年　月	
その他必要な事項	　	
　(注意)　申告書の記載事項を証する書類として、次に掲げるものを添付してください。
　　　　　(1)　法人の登記事項証明書及び建設業の登録証明書
　　　　　(2)　事業経歴書