第2号様式(第5条第3項)
(表)
設計者の資格に関する申告書
年　　月　　日　　　
　 (申告先)
　　横浜市長
申告者氏名　　　　　　　　　　　
　　都市計画法第31条に規定する設計者の資格について、次のとおり申告します。
(フリガナ)
氏名
及び生年月日	年　　月　　日生　	
住所	　	市都	　　　　　　　区	
勤務先の名称、所在地及び電話番号	　	
最終学歴	年　　月　　日　	大学
学校	学部	　　　学科卒業	
資格・免許等	年　　月　　日　	一級建築士
技術士	　資格取得	
	　	省令第19条第1号ト該当
省令第19条第1号チ該当
省令第19条第2号該当	
実務経歴	勤務先の名称	職務内容	期間	期間合計	
	　	　	　年　月から
(　年　月)
　年　月まで	年　　月	
	　	　	　年　月から
(　年　月)
　年　月まで		
	　	　	　年　月から
(　年　月)
　年　月まで		
	　	　	　年　月から
(　年　月)
　年　月まで		
	　	　	　年　月から
(　年　月)
　年　月まで		
(A4)
(裏)
設計経歴
事業主名又は開発者名	工事施行者名	場所	面積(m2)	受付番号又は許認可番号年月日	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　摘要
登録番号　　　　　　　	
　(注意)　資格又は免許を証する書類として、卒業証明書、実務従事証明書、一級建築士等の資格証明書の写し又は省令第19条第1号チ若しくは省令第19条第2号により国土交通大臣が認めたものであることを証する書類を添えてください。