第4号様式(第8条第4項)
(表)
弔慰金支給申請書
年　　月　　日　　
　(申請先)
　横浜市長
住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　	死亡した公害健康被害者との関係	
　次のとおり弔慰金の支給を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
死亡した公害健康被害者	氏名	　	生年月日	年　月　日(　歳)	
	住所	　	
	死亡日時	年　　月　　日　　時　　分	死亡の原因	　	
	認定疾病の名称	慢性気管支炎・気管支ぜん息・ぜん息性気管支炎･肺気しゅ･(　　　　)	
	認定日	年　月　日　	認定番号	横浜―	
	治療を受けていた医療機関の名称及び所在地	　	
※処理欄	申請者と被認定者の関係	続柄	　	生計維持関係の有無	有・無	
	死亡の原因	　	
	支給の可否	可	支給額	
		否	理由	
(注意)　1　認定疾病の名称の欄は、該当するものを○で囲んでください。
　　　　2　※印の欄は、記入しないでください。
(A4)　

(裏)
　添付書類
　この申請書には、次の書類を添えてください。
1　死亡診断書
2　死亡した公害健康被害者の療養看護に努めたことを証する書類
3　申請者の住民票の写し