第2号様式(第8条第2項)
療養手当支給申請書
年　　月　　日　　
　(申請先)
　横浜市長
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　	公害健康被害者との関係	
　次のとおり　　年　　月分の療養手当の支給を受けたいので、申請します。
公害健康被害者	認定番号	横浜―	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	住所	　	
	認定疾病の名称	1　慢性気管支炎　　　　2　気管支ぜん息
3　ぜん息性気管支炎　　4　肺気しゅ	
申請額	月額　　　　　　　　円	
療養を受けた日数	通院　　　　　　　　日	

※　公害診療報酬明細書確認欄	
通院日数
日　　	確認年月日
・　　・	
(注意)　1　認定疾病の名称の欄は、該当するものを〇で囲んでください。
　　　　2　※印の欄は、記入しないでください。
(A4)