第3号様式(第2条第3項)

薬局等管理者兼務廃止届出書

年　　月　　日
　(届出先)
　横浜市保健所長
住所　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日横浜市　　指令第　　号により許可のあった薬局、薬局製造販売医薬品の製造、店舗又は営業所の管理者の兼務を廃止しましたので、次のとおり届け出ます。

兼務を廃止した機関等の名称及び所在地	　	
兼務を廃止した年月日	年　　月　　日	
(注意)　この届出書は、薬局、店舗又は営業所の所在地を所管する福祉保健センターに提出してください。
(A4)