第1号様式(第2条第1項)

薬局等管理者兼務許可申請書

年　　月　　日
　(申請先)
　横浜市保健所長
住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　薬局、薬局製造販売医薬品の製造、店舗又は営業所の管理者の兼務の許可を受けたいので、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第　条　　　　　　　の規定により次のとおり申請します。

現に勤務する薬局、店舗又は営業所の名称及び所在地	　	
兼務しようとする機関等の名称及び所在地	　	
兼務しようとする業務の内容	　	
兼務しようとする期間	　	
参考事項	　	
(注意)　この申請書は、薬局、店舗又は営業所の所在地を所管する福祉保健センターに提出してください。
(A4)