第1号様式(第2条第1項)

心身障害者扶養共済制度加入等申込書

年　　月　　日

　(申込先)
　　横浜市長

加入申込者氏名　　　　　　　　
　　次のとおり心身障害者扶養共済制度に	加入
口数追加を	したいので、関係書類を添えて申し	
　込みます。
加入申込者	氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日	
	住所	　	年金受給予定者(心身障害者)との続柄	　	
年金受給予定者
(心身障害者)の氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日	
口数追加の有無	　有・無	
現時点での共済制度への加入の有無	　有(加入番号　　　　)・無	
年金管理者指定の有無	有・無	年金管理者氏名	フリガナ
年　月　日生	
他制度からの転入者の記入欄	従前の地方公共団体名	加入番号	加入年月日(口数追加)	
	　	　	　	
(注意)　1　本共済制度においては、年金受給予定者(心身障害者)を事後的に変更することはできません。
　　　　2　次に掲げる書類を添付してください。
　　　　　(1)　加入申込者及び年金受給予定者(心身障害者)の住民票の写し
　　　　　(2)　申込者(被保険者)告知書
　　　　　(3)　年金受給予定者(心身障害者)の障害の種類及び程度を証明する書類
　　　　　(4)　年金管理者を指定した場合には年金管理者指定届出書
　　　　3　口数追加のみの申込みの場合には、2(2)の書類だけを添付してください。

　「重要事項のご説明」の内容を確認し、受領しました。また、本共済制度が加入目的に合致していることも確認しました。	確認欄	
	　	
(A4)