第35号様式(第42条)

説明報告書

年　　月　　日
　(報告先)
　　横浜市長

報告者　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
説明担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　□　排水設備の新設等の工事について説明をした場合
　　　私は、横浜市下水道条例第38条第2項の規定により、説明書(横浜市下水道条例施行規則第34号様式)を交付して説明を行いましたので、その旨を報告します。

　□　処理区域内におけるくみ取便所の水洗便所への改造工事について説明をした場合
　　　私は、横浜市下水道条例第38条第2項の規定により、説明書(横浜市下水道条例施行規則第34号様式)を交付して説明を行いましたので、その旨を報告します。

きょ

きょ

　□　下水を暗渠である一般下水道に流入させるために必要な排水管、排水渠その他の排水施設の設置等について説明をした場合
　　　私は、横浜市下水道条例第37条において準用する同条例第38条第2項の規定により、説明書(横浜市下水道条例施行規則第34号様式)を交付して説明を行いましたので、その旨を報告します。

説明書の交付及び説明を受けたことに対する確認欄
　工事の申込みをした者　住所又は所在地

　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　私は、　　　　　年　　月　　日、報告者より、上記の報告の内容のとおり、説明書の交付及び説明を受けました。	
　(注意)　1　該当する□にレ印を記入してください。
　　　　　　2　確認欄の押印は、署名することにより省略することができます。
(A4)