第29号様式(第34条、第40条)
軽微物件設置届出書
年　　月　　日
　　(届出先)
　　横浜市長
届出者　住所　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　
(電話　　　　　)
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
　　公共下水道施設に下水道法施行令第16条に規定する軽微な物件を設置したいので、次のとおり届け出ます。
設置場所	　	
設置目的	　	
設置期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
物件の内容	　	
工事期間	着手予定　　年　　月　　日・完了予定　　年　　月　　日	
施工者	(電話　　　　　　)	
添付図書	1　付近の見取図　　2　平面図　　3　断面図　　4　物件の詳細図　　5　同意書(隣接等利害関係のある場合)	
備考	　	
　(注意)　この届出書は、正副2部提出してください。
(A4)