第27号様式(第33条第1項・第2項、第40条)
物件設置及び占用許可申請書
年　　月　　日
　　(申請先)
　　　横浜市長
申請者　住所　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　
(電話　　　　　)
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
　　公共下水道施設に物件を設置し、及び公共下水道施設の占用の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
設置場所	　	
設置目的	　	
占用面積又は占用延長	　	
設置期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
物件の内容	　	
工事期間	着手予定　　年　　月　　日・完了予定　　年　　月　　日	
施工者	(電話　　　　　　)	
添付図書	1　付近の見取図　　2　平面図　　3　断面図　　4　物件の詳細図
5　官民境界図　　6　求積図　　7　同意書(隣接等利害関係のある場合)	
備考	　	
　(注意)　1　変更の場合は、備考欄に当初の指令番号及びその変更理由を記入してください。
　　　　　2　この申請書は、正副2部提出してください。
(A4)