第23号様式(第26条)
汚水の水質等申告書
年　　月　　日
　　(申告先)
　　　横浜市長
申告者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(電話　　　)
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
　　横浜市下水道条例第18条第2項に規定する汚水の水質及び量を、次のとおり申告します。
排出場所	　	
排水口数	　	
汚水の水質	　	
排出量	　	
添付書面	　	
備考	　	
　(注意)　排水口数が2箇所以上あるときは、別紙に排水口ごとの水質及び排出量を記入してください。
(A4)