第21号様式の2(第21条第1項・第2項)

酸・アルカリ・めっき汚水前処理施設使用方法承認申請書
年　　月　　日
　　(申請先)
　　　横浜市長
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(電話　　　)
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	

　酸・アルカリ・めっき汚水前処理施設の使用方法について横浜市下水道条例第17条第4項の規定により承認を受けたいので、次のとおり申請します。
工場又は事業場の名称	　	
工場又は事業場の所在地	　	
汚水を排出する施設の種類	　	
汚水を排出する施設及び主要機器装置の構造、配置及び能力	別紙のとおり	
汚水を排出する施設で使用する薬品の種類及び使用量	別紙のとおり	
汚水を排出する施設から排出される汚水の量及び水質	別紙のとおり	
用水及び排水の系統	別紙のとおり	
1日当たりの使用時間及び使用時間間隔	別紙のとおり	
排出量の計測の方法	別紙のとおり	
濃厚廃液の種類、質、量及び処分方法	別紙のとおり	

(A4)