第20号様式(第20条第1項・第2項)
公共
一般	下水道一時使用許可申請書	
年　　月　　日
　　(申請先)
　　　横浜市長
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(電話　　　)
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
　　公共
　　一般	下水道を一時使用したいので、次のとおり申請します。	
使用場所	　	
使用目的	　	
使用責任者	　	
使用期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
排水方法	　	
汚水の種別及び状態	　	
ポンプの種類及び状態	　	
ポンプの口径	　	
動力の種類及び馬力	　	
推定総排水量	　	
添付図書	1　付近の見取図　　2　排水方法を示す図面　　3　工事現場の図面　　4　工事工程表　　5　汚水排出量計算書	
備考	　	
(A4)