第15号様式(第17条第5項)
公共
一般	下水道施設築造工事等工期延長届出書	
年　　月　　日
　　(届出先)
　　　横浜市長
届出者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(電話　　　)
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
　　公共
　　一般	下水道施設の	築造工事
維持	の期間を延長したいので、次のとおり届け出ます。	
承認番号及び承認年月日	横浜市　指令第　　　　号　　　　年　　月　　日	
施工場所	　	
工事期間	着手　　　　年　　月　　日・完了予定　　年　　月　　日	
延長期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
施工者	(電話　　　　　　)	
理由	　	
添付図書	工程表	
備考	　	
　(注意)　この届出書は、正副2部提出してください。
(A4)