第12号様式(第17条第1項・第2項)
公共
一般	下水道施設築造工事等承認申請書	
年　　月　　日
　　(申請先)
　　　横浜市長
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(電話　　　)
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
　　公共
　　一般	下水道施設の	築造工事
維持	について、	下水道法第16条
横浜市下水道条例第33条第1項	に規定する	
　承認を受けたいので、次のとおり申請します。	
施工場所	　	
目的	　	
施工場所の種類	道路、水路、その他	
施設の内容	　	
工事期間	着手予定　　年　　月　　日・完了予定　　年　　月　　日	
引継ぎ	　	
施工者	(電話　　　　　　)	
添付図書	1　付近の見取図　　2　平面図　　3　縦横断図
4　構造図　　5　官民境界図	
備考	　	
　(注意)　この申請書は、正副2部提出してください。
(A4)