第10号様式の2(第15条第5項)
除害施設等管理責任者解任届出書
年　　月　　日
　　(届出先)
　　　横浜市長
届出者	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
(電話　　　　　)
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
　　除害施設等管理責任者を解任しましたので、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	
工場又は事業場の所在地	　	
解任した者の氏名	　	
解任の年月日	年　　　　月　　　　日	
解任の理由	　	
　
※	整理番号	　	
※	事業場番号	　	
※	備考	　	
　(注意)　※印欄には、記入しないでください。
(A4)