第10号様式(第15条第3項)
除害施設等管理責任者承認申請書
年　　月　　日
　　(申請先)
　　　横浜市長
申請者	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
(電話　　　　　)
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
　　横浜市下水道条例施行規則第15条第2項に規定する除害施設等管理責任者の承認を受けたいので、次のとおり申請します。
工場又は事業場の名称	　	
工場又は事業場の所在地	　	
除害施設等管理責任者にしようとする者の氏名	　	
所属部課名	(電話　　　　)	
申請理由	　	
　
※	整理番号	　	
※	事業場番号	　	
※	備考	　	
　(注意)　※印欄には、記入しないでください。
(A4)