第7号様式(第11条第1項・第4項)
除害施設新設等届出書
年　　月　　日
　　(届出先)
　　　横浜市長
届出者	住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	
(電話　　　　　)
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
　　除害施設の新設(増設・改築・届出事項の変更)をしたいので、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称	　	
工場又は事業場の所在地	　	
除害施設の種類	　	
△	汚水を排出する施設の構造	別紙のとおり	
△	汚水を排出する施設の使用の方法	別紙のとおり	
△	除害施設の処理の方法	別紙のとおり	
△	下水の量及び水質	別紙のとおり	
△	用水及び排水の系統	別紙のとおり	

※	整理番号	　	
※	事業場番号	　	
※	備考	　	
　(注意)　1　△印欄の記入については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用してください。
　　　　　2　※印欄には、記入しないでください。
(A4)