第6号様式(第9条)
排水設備(水洗便所改造)工事完了届出書
年　　月　　日
　　(届出先)
　　　横浜市長
届出者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(電話　　　)
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
　　排水設備(水洗便所改造)工事が完了しましたので、次のとおり届け出ます。
設置場所	　	
水道使用者番号
(水道局お客様番号)	　	―	　	―	　	
設置区分	1　排水設備(新設、増設、改築)
2　水洗便所改造(助成金、貸付金、自費)
3　し尿浄化槽廃止(助成金、貸付金、自費)
4　水洗便所新設
5　し尿浄化槽新設
6　除害施設その他	
確認番号	　	
確認年月日	年　　　　月　　　　日	
工事完了年月日	年　　　　月　　　　日	
施工指定工事店	指定工事店番号　第　　号
　　　　　　　　　　　　(電話　　　　)	
備考	　	設計変更	有
無	
	　			
	　	
	　	
	　	
	　	
　(注意)　水道使用者番号の欄は、設置区分の欄の2又は3に該当する場合のみ記入してください。
(A4)