第5号様式(第8条)
排水設備(水洗便所改造)計画確認申請書
年　　月　　日
　　(申請先)
　　　横浜市長
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
(電話　　　)
　	法人の場合は、名称・代表者の氏名	
　　排水設備の設置(水洗便所改造)について、横浜市下水道条例(第14条第2項(第37条)で準用する)第4条に規定する確認を受けたいので、次のとおり申請します。
設置場所	　	告示日	年　　月　　日	
		排除方式	1　分流　　2　合流	
排水及び建物延べ面積	排水面積　　　m2・建物延面積　　　m2・敷地面積　　　m2	
設置区分	1　排水設備(新設、増設、改築)
2　水洗便所改造(助成金、貸付金、自費)
3　し尿浄化槽廃止(助成金、貸付金、自費)
4　水洗便所新設
5　し尿浄化槽新設
6　除害施設その他	
平均使用世帯及び人員等	平均使用
世帯　　人	し尿浄化槽　　基
大便器　　　　個	棟数　　　　　棟	
1日最大排出水量
(工場、事業所等の場合)	　　　　　　m３／日(従業員数　　　人)	

きよ

きよ

使用水の種類	水道水・地下水・その他(　　　　)	業種	　	
排水設備の内容	管径	管渠の延長	管径	管渠の延長	ます(内径)	ます(内径)	
	cm　　m　	cm　　m　	cm　　個　	cm　　個　	
	cm　　m　	cm　　m　	cm　　個　	cm　　個　	
	cm　　m　	cm　　m　	cm　　個　	cm　　個　	
取付管の有無	有・無	工事期間	着手予定　　年　　月　　日
完了予定　　年　　月　　日	
添付図書	1　付近の見取図　　2　配置図　　3　縦断面図	
施工指定工事店	指定工事店番号
第　　　号	排水設備	設計担当	番号　氏名	
		工事責任技術者	施工管理担当	番号　氏名	
	(電話　　　　　　)	
備考	　	
　(注意)　1　変更の場合は、備考欄に当初の指令番号及びその変更理由を記入してください。
　　　　　2　この申請書は、正副2部提出してください。
(A4)