第60号様式(第59条第2項)
指定養育医療機関異動届出書
年　　月　　日
　(届出先)
　　横浜市長
所在地　　　　　　　　　
指定養育医療機関　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　
開設者氏名　　　　　　　　　
　　次のとおり異動がありましたので、母子保健法施行細則第59条第2項の規定により、届け出ます。
1　異動事項
　　　変更前
　　　変更後
2　異動理由
(A4)