第46号様式(第53条)
養育医療意見書(新規・継続)
フリガナ
氏名	　	性別	男・女	生年月日	　　年　　月　　日	

けいれん

居住地	　	在胎週数	週	出生時の体重	g	

おうと

と

症状の概要	1	一般状態	(1)　運動不足・痙攣
(2)　運動異常	
	2	体温	　　摂氏34度以下	
	3	呼吸器
循環器	(1)　強度のチアノーゼ持続
(2)　チアノーゼ発作を繰り返す。
(3)　呼吸数が毎分50以上で増加傾向
(4)　毎分30以下
(5)　出血傾向が強い。	
	4	消化器	(1)　生後24時間以上排便がない。
(2)　生後48時間以上嘔吐が持続
(3)　血性吐物・血性便がある。	
	5	黄だん	(1)　あり(強・中・弱)
(2)　なし	
	6	その他の所見	　	
	(合併症の有無等)		
診療予定期間
(継続診療予定期間)	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
必要とする医療又は現在受けている医療	安静
入院・通院・往診
保育器の使用・酸素吸入・鼻腔栄養・交換輸血・注射その他の治療	
症状の経過
(継続診療の理由)	　	
　上記のとおり診断します。
　　　　　　年　　月　　日
医療機関　所在地　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
医師　氏名　　　　　　　　　	
(A4)