第28号様式(第63条第1項)
(1)

地下水採取に係る変更許可申請書
年　　月　　日　　
　(申請先)
　　横浜市長
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)　　

　横浜市生活環境の保全等に関する条例第75条第1項の規定により地下水採取に係る変更の許可を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
事業所の名称等	許可番号	第　　　　　号　(　　　　　年度)	
	根拠等	　□　条例第72条第1項(　　　年　　月　　日)
　□　条例附則第2項	
	名称	　	
	所在地	　	
変更事項	　□　揚水施設の数の変更　　　□　地下水の採取予定量の変更
　□　揚水施設の位置の変更　　□　地下水の用途の変更
　□　揚水施設の構造の変更
　(□　吐出口の断面積　□　揚水機の定格出力　□　ストレーナーの位置)	
変更内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更理由	　	
変更完了予定年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　	
連絡先	　　　　　　　　　部　　　　　　　課　　　　　　　係
　　　　　　　　　担当者氏名
　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　(内線)	
(注意)　□のある欄には、該当する□内にレ印を記入してください。
(A4)

(2)
地下水の揚水施設の構造等	
変更許可申請の該当項目	既・変・増・廃	既・変・増・廃	既・変・増・廃	
井戸	井戸の名称又は番号	　	　	　	
	さく井年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
	深度(地表面下　m)	　	　	　	
	側管の口径(mm)	　	　	　	
	ストレーナー位置(m)	変更前	～	～	～	
		変更後	～	～	～	
揚水機	種類、名称及び型式	　	　	　	
	原動機の定格出力(kW)	　	　	　	
	吐出口の口径(mm)	　	　	　	
	吐出口の断面積(cm2)	　	　	　	
	揚水能力(m3／h)(A)	　	　	　	
	1日平均使用時間(B)	　	　	　	
	揚水量(m3／日)(A×B)	　	　	　	
地下水の用途別使用予定量	ボイラー用(m3／日)	　	　	　	
	原料用(m3／日)	　	　	　	
	製品処理用(m3／日)	　	　	　	
	洗浄用(m3／日)	　	　	　	
	冷却用(m3／日)	　	　	　	
	防災・消防用(m3／日)	　	　	　	
	飲料用(m3／日)	　	　	　	
	農業用(m3／日)	　	　	　	
	散水用(m3／日)	　	　	　	
	その他(m3／日)	　	　	　	
	計(m3／日)	　	　	　	
水量測定器	種類、名称及び型式	　	　	　	
	口径(mm)	　	　	　	
	検定合格年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
	使用開始(予定)年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
水温(℃)	　	　	　	
(A4)

(3)
水源別使用水量及びその割合	
水源	水量(m3／日)	割合(％)	水源	水量(m3／日)	割合(％)	
工業用水	　	　	海水	　	　	
水道水	　	　	回収水	淡水	　	　	
地表水	　	　		海水	　	　	
地下水	　	　	その他	　	　	
変更に係る添付書類	　□　地下水の採取を行う場所の案内図
　□　揚水施設の配置状況図
　□　揚水施設の構造図
　□　地下水の利用系統図
　□　井戸の地質柱状図、揚水試験表等
　□　井戸の水位測定基準面図	
(注意)　1　「既」とは既に設置されている揚水施設のうち、本申請に際して変更のないものを、「変」とは本申請に際して変更するものを、「増」とは本申請に際して揚水施設を増設するものを、「廃」とは本申請に際して揚水施設の廃止をするものをいいます。
　　　　2　変更に係る添付書類の欄の□には、当該変更に係る添付した書類を□内にレ印で記入してください。
(A4)