第17号様式の2(第27条第2項第2号)

誓約書
年　　月　　日　
　(提出先)
　横浜市長

　横浜市生活環境の保全等に関する条例第19条各号に該当しない者であることを誓約します。

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)　　

(A4)