第1号様式(第5条)
公共工事前払金請求書
年　　月　　日
　横浜市交通事業管理者　様
請負人　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　

　次のとおり前払金の支払を請求します。
請求額
(1万円未満切捨て)	　	
契約番号及び契約年月日	　　第　　　　号　　　年　　月　　日	
工事名	　	
完成期限	　　　　年　　月　　日	
請負代金額	　	
前払金限度額
(請負代金額×　　％)	　	
受領済前払金額	　	
前払金請求額	　	
払込先金融機関	銀行
信用金庫	支店　	
別口普通預金
口座番号		
(フリガナ)		
口座名義	　	
(A4)